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テスト2

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ご担当者様

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ご住所【都道府県・市区町村】必須[text* address id:city class:wpcf7-style placeholder "(例)埼玉県本庄市"] ご住所【番地・建物名・号室】必須[text* addr id:addr class:wpcf7-style placeholder "(例)南1-2-20"] TEL 必須[tel* tel-num class:wpcf7-style placeholder "(例)0495-21-7838"] FAX[tel fax-num class:wpcf7-style placeholder "(例)0495-21-8630"] メールアドレス 必須[email* your-email class:wpcf7-style placeholder "(例)mail@asbestos-kensa.com"] 検体送付日 下の枠内をクリックして選択 or 入力してください [date date3] 受付完了・速報の連絡 [radio renraku default:1 "希望しない" "FAX" "メール"] 分析方法 必須[radio_custom radio_custom-966 default:0 "19800|定性分析 (郵送)【1検体¥19,800】" "27500|定性分析及び推定質量分率 (郵送)【1検体¥27,500】" "0|空気測定 (出張)【御見積もり】"] スピード仕上げ 必須[radio_custom radio_custom-749 default:0 "0|なし" "5500|スピード【1検体¥5,500】(速報最短2営業日)" "11000|超スピード【1検体¥11,000】(速報最短1営業日)"] ご依頼検体数 必須下の枠内をクリックして選択してください[select_custom* select_custom-783"0|0" "1|1" "2|2" "3|3" "4|4" "5|5" "6|6" "7|7" "8|8" "9|9" "10|10"] 分析料金(円)[税込価格]

[calculated
calculated-256 cf7-label "radio_custom-966*select_custom-783+radio_custom-749*select_custom-783"]

お支払方法 必須[radio shiharai default:1 "銀行振込" "代引き"] 採取会社名 必須[text* saishukaisha class:wpcf7-style placeholder "(例)〇〇建設株式会社"] 採取者名 必須[text* saishushamei class:wpcf7-style placeholder "(例)山田 太郎"] 報告者宛名 必須[text* atena class:wpcf7-style placeholder "(例)〇〇建設株式会社"] 検体採取日 必須下の枠内をクリックして選択 or 入力してください [date* date4] 採取場所 必須[text* saishubasho class:wpcf7-style placeholder "(例)東京都〇〇区〇-〇"]①【検査地点】 室名 / 部位 / 建材名
必須
[text* text-201 class:wpcf7-style placeholder "(例)1階入口 / 天井 / 鉄骨吹付材"]②【検査地点】 室名 / 部位 / 建材名 [text text-202 class:wpcf7-style placeholder "(例)1階入口 / 天井 / 鉄骨吹付材"]③【検査地点】 室名 / 部位 / 建材名 [text text-203 class:wpcf7-style placeholder "(例)1階入口 / 天井 / 鉄骨吹付材"]④【検査地点】 室名 / 部位 / 建材名 [text text-204 class:wpcf7-style placeholder "(例)1階入口 / 天井 / 鉄骨吹付材"]⑤【検査地点】 室名 / 部位 / 建材名 [text text-205 class:wpcf7-style placeholder "(例)1階入口 / 天井 / 鉄骨吹付材"]⑥【検査地点】 室名 / 部位 / 建材名 [text text-206 class:wpcf7-style placeholder "(例)1階入口 / 天井 / 鉄骨吹付材"]⑦【検査地点】 室名 / 部位 / 建材名 [text text-207 class:wpcf7-style placeholder "(例)1階入口 / 天井 / 鉄骨吹付材"]⑧【検査地点】 室名 / 部位 / 建材名 [text text-208 class:wpcf7-style placeholder "(例)1階入口 / 天井 / 鉄骨吹付材"]⑨【検査地点】 室名 / 部位 / 建材名 [text text-209 class:wpcf7-style placeholder "(例)1階入口 / 天井 / 鉄骨吹付材"]⑩【検査地点】 室名 / 部位 / 建材名

※10検体以上ある場合は、[その他]に記入していただくか、
依頼フォームをもう一度お使いください。
[text text-210 class:wpcf7-style placeholder "(例)1階入口 / 天井 / 鉄骨吹付材"] その他 [textarea your-message class:wpcf7-style placeholder "できるだけ具体的にお願いします"]

[submit "送信"]

 

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