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依頼フォームでご依頼の方(※英数字は半角でお願いします)

ご依頼内容を送信後、受付完了のメールが届きます。
尚、試料に関する情報は報告書に記載する内容となりますので、
送信する前に必ずご確認
をよろしくお願いします。

    法人名 
    担当部署 
    ご担当者名 必須
    郵便番号 必須
    ご住所【都道府県・市区町村】必須
    ご住所【番地・建物名・号室】必須
    ※英数字は半角でお願いします
    TEL 必須
    ※ハイフン(-)も入力お願いします
    FAX
    メールアドレス 必須
    確認用メールアドレス 必須
    検体送付日
    下の枠内をクリックして選択 or 入力してください
    速報の連絡
    希望しないFAXメール
    分析方法 必須
    定性分析 (郵送)【1検体¥19,800】定性・推定質量分析 (郵送)【1検体¥27,500】空気測定 (出張)【御見積もり】
    スピード仕上げ 必須
    ※AM必着受付。PM着で翌日受付となります。持ち込みの場合も同様です。
    なしスピード【1検体¥5,500】(速報最短2営業日)超スピード【1検体¥11,000】(速報最短1営業日)
    ご依頼検体数 必須
    下の枠内をクリックして選択してください
    分析料金(円)[税込価格]
    0
    お支払方法 必須
    銀行振込代引き(PDF受け取りは不可)
    報告書受け取り方法 必須
    PDF(1検体につき1,100円割引)書面PDFと書面(1検体につき1,100円割増)
    採取会社名 必須
    採取者名 必須
    報告者宛名 必須
    検体採取日 必須
    下の枠内をクリックして選択 or 入力してください
    採取住所 必須※英数字は半角でお願いします
    ※採取住所が異なる場合(A棟、B棟など)はお手数ですが別々でご依頼お願いします
    ①室名 / 部位 / 建材名
    必須
    ※ジップロックにも番号まで同様に記載お願いします。
    ②室名 / 部位 / 建材名
    必須
    ③室名 / 部位 / 建材名
    必須
    ④室名 / 部位 / 建材名
    必須
    ⑤室名 / 部位 / 建材名
    必須
    ⑥室名 / 部位 / 建材名
    必須
    ⑦室名 / 部位 / 建材名
    必須
    ⑧室名 / 部位 / 建材名
    必須
    ⑨室名 / 部位 / 建材名
    必須
    ⑩室名 / 部位 / 建材名
    必須
    ※11検体以上ある場合は、[その他]に記入していただくか、
    依頼フォームをもう一度お使いください。
    その他

    ※送信ボタンを押した後、自動返信メールをご確認ください


    FAXでご依頼の方

    FAXからのご依頼の場合は下記のボタンをクリック後、PDFを印刷してご利用下さい。
    検体到着後、受付完了をFAXでご報告いたします。

    事前調査(出張)をご依頼の方

    事前調査をご依頼の方は、下記のボタンをクリック後、事前調査依頼フォームからのご依頼をお願い致します。

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